指定事業者は、介護報酬算定に関する体制等について届出を行う必要があります。
事業所番号ごと、かつサービス種類ごとに、提出期限までに届出をお願いします。
※介護職員等処遇改善加算は、専用ページをご確認ください。
届出が必要な場合
• 事前の届出が必要な加算の適用を受けようとするとき
• 加算の要件に該当しなくなったとき
• 届出済の内容に変更があったとき
• 指定申請をしようとするとき
• 法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき等
届出期限
- 算定を開始する月の前月15日（必着・期日厳守）
• 地域密着型サービス（認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を除く） - 算定を開始する月の1日（必着・期日厳守）
• 認知症対応型共同生活介護
• 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
※加算の要件を満たさなくなった場合は、上記日程にかかわらず速やかに提出してください。
提出方法
電子申請・届出システムより提出をお願いいたします。
届出の注意事項
• 必要書類が不足している場合等は書類を返却する場合があります。
• 届出書の内容によっては、このページに掲載している資料のほかに、追加で資料を求める場合があります。
• 「届出」は事業所から市に対する報告であるため、届出内容を市が精査するものではありません。
届出前に事業所の体制が要件に適しているか十分にご確認のうえ、ご提出ください。
• 様式の申請サービス種別欄（指定権者チェック欄）が市町村管轄のサービスであることを確認してください。
• 他指定権者及び他市区町村宛ての申請である場合は受付することができないため加算の算定はできません。
• 提出された書類の返送等は行っていませんので、各自で必ず写しを保管してください。
• 勤務形態一覧表については、以下掲載の様式ではなく、従前掲載の様式による提出でも構いません。また、各事業者にて使用している様式による提出も可能とします。ただし、独自様式の場合は、常勤・非常勤及び兼務の別、1日あたりの勤務時間（兼務の場合は職種ごとの勤務時間）が分かるものであること、1日から28日まで記載があることを確認してください。
各サービスにおける提出書類
事業ごとの必要書類リスト
2 （介護予防）認知症対応型通所介護 [PDF形式／179.58KB]
3 （介護予防）小規模多機能型居宅介護 [PDF形式／143.22KB]
4 （介護予防）認知症対応型共同生活介護 [PDF形式／157.41KB]
届出様式
共通書式
別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 [EXCEL形式／54KB]
別紙1-3 体制等状況一覧表 [EXCEL形式／173.5KB]
添付書類
別紙7_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [EXCEL形式／11.62KB]
別紙7-2_有資格者等の割合の参考計算書 [EXCEL形式／15.54KB]
別紙7-3_テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書 [EXCEL形式／67.7KB]
別紙11_口腔連携強化加算に関する届出書 [EXCEL形式／11.86KB]
別紙12.12-2_認知症専門ケア加算に係る届出書 [EXCEL形式／22.45KB]
別紙13_看取り連携体制加算に係る届出書 [EXCEL形式／9.34KB]
別紙14_サービス提供体制強化加算に関する届出書 [EXCEL形式／293KB]
別紙16_緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 [EXCEL形式／23.05KB]
別紙17_専門管理加算に係る届出書 [EXCEL形式／15.2KB]
別紙18_遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 [EXCEL形式／15.67KB]
別紙21_生活相談員配置等加算に係る届出書 [EXCEL形式／16.32KB]
別紙22_中重度者ケア体制加算に係る届出書 [EXCEL形式／25.35KB]
別紙23_認知症加算に係る届出書 [EXCEL形式／17.81KB]
別紙25-2_看護体制加算に係る届出書 [EXCEL形式／20.96KB]
別紙27_テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 [EXCEL形式／74.79KB]
別紙28_生産性向上推進体制加算に係る届出書 [EXCEL形式／132.06KB]
別紙32.32-2_入居継続支援加算に係る届出書 [EXCEL形式／272.1KB]
別紙33_夜間看護体制加算に係る届出書 [EXCEL形式／58.55KB]
別紙34.34-2_看取り介護体制に係る届出書 [EXCEL形式／21.26KB]
別紙35_高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 [EXCEL形式／111.08KB]
別紙37.37-2_日常生活継続支援加算に関する届出書 [EXCEL形式／76.69KB]
別紙38_栄養マネジメント体制に関する届出書 [EXCEL形式／71.87KB]
別紙39_配置医師緊急時対応加算に係る届出書 [EXCEL形式／11.22KB]
別紙40_認知症チームケア推進加算に係る届出書 [EXCEL形式／12.06KB]
別紙41_褥瘡マネジメント加算に関する届出書 [EXCEL形式／14.08KB]
別紙42_総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 [EXCEL形式／12.55KB]
別紙43_24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所） [EXCEL形式／9.04KB]
別紙43_24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所） [EXCEL形式／9.04KB]
別紙44_認知症加算（1）・（2）に係る届出書 [EXCEL形式／12.73KB]
別紙45_訪問体制強化加算に係る届出書 [EXCEL形式／9.12KB]
別紙46_夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所） [EXCEL形式／13.23KB]
別紙47_看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） [EXCEL形式／13.08KB]
別紙48.48-2_医療連携体制加算（1）・（2）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） [EXCEL形式／12.83KB]
別紙49_看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護事業所） [EXCEL形式／22.74KB]