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あいのりくん登録申請フォーム

あいのりくんの新規登録及び内容変更の際は、以下のフォームに必要事項を入力し申請をお願いいたします。

注意事項

・お申込み前にパンフレットに記載された注意事項等を十分ご確認くださいますようお願いします。

・申請をいただいてから３営業日程度で登録が完了となります。
　※申請内容の確認のため、記載内容について市民課へ照会させていただきますのでご了承ください。

　登録完了後の流れについて

　【電話予約の場合】
　　ご予約の際は、予約センターへ直接ご連絡をお願いします。
　　（予約センターの番号は登録証及びパンフレットに記載されています）
　　※登録完了の目安は申請後３営業日程度です。
　　　お急ぎでご利用したい場合、登録が完了しているか確認したい場合は、お手数ですが企画政策課までご連絡ください。　　

　【Web予約の場合】
　　登録完了後にメールにてログインID、パスワードを発行いたします。
　　スマートフォンなどからメールに記載された予約サイトにアクセスしてください。
　　※ご利用の際には「WEB予約　使い方」をご確認ください。
　　　お急ぎの場合は、お電話による予約もご利用可能です。

申請者※必須
申請者を選択
代理申請者名
※代理申請の方のみ回答
代理申請者住所
※代理申請の方のみ回答
代理申請者連絡先（電話番号）
※代理申請の方のみ回答
代理申請者続柄（「長男」、「ケアマネージャー」などご本人から見た続柄）
※代理申請の方のみ回答
申請区分※必須
新規登録または変更（すでに登録があり、Web予約機能の追加のみを希望する場合を含む）を選択してください
申請区分を選択
登録対象者氏名※必須
フリガナ※必須
性別
性別を選択
生年月日※必須
住所※必須
電話番号※必須
その他連絡事項
体の不自由なところなど、事前に予約センターに伝えておきたい事項があればご記入ください
乗車の拒否と利用者登録の取消しについて※必須
ご利用の際、他の利用者に対して迷惑がかかる恐れがある場合、運転手に対し暴力的な言動や無理な要求を強要してくる場合、その他運転手が乗合タクシーの運行に支障をきたすと判断した場合は乗車をお断りさせていただく場合があります。また、事前の連絡なしに無断キャンセルが２回以上続き、その後も改善が見られない場合や運転手及び他の利用者に危害を加える行為、その他乗合タクシーの運行に支障をきたす行為があった場合は利用者登録の取消しをさせていただく場合があります。
乗車の拒否と利用者登録の取消しについてを選択
Web予約利用希望※必須
電話のみの予約を希望する方は「なし」を、スマートフォンなどからのWeb予約を希望する方は「あり」を、選択してください
Web予約利用希望を選択
メールアドレス
※Web予約を希望する方のみ回答

（確認用）

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは企画政策課です。

市役所新館2階　〒289-1392　千葉県山武市殿台296番地

電話番号：【企画係】　0475-80-1131　【政策推進係】　0475-80-1132 　【地域構想推進係】　0475-80-1130　ファックス番号：0475-82-2107（代）

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