次の要件を全て満たしている人

（1）風しんワクチン等接種を受けた日において山武市内に住所を有し、かつ、市の住民基本台帳に記録されている方

（2）千葉県が実施する風しん抗体検査を令和2年4月1日以降に受け、検査の結果がＨＩ法で32倍未満、ＥＩＡ（ＩｇＧ）法で8.0未満等抗体価が低い又は陰性とされ、令和3年3月31日までに風しんワクチン等接種を受けた方

　→千葉県風しん抗体検査の詳細については千葉県ホームページでご確認ください。

（3）このワクチン接種について健康保険などの助成を受けていない方

（4）過去に市の実施する風しんワクチン等に係る助成を受けたことがない方

令和3年3月31日までに接種した 風しんワクチン又はＭＲ（風しん・麻しん混合）ワクチン

（接種を受ける医療機関は、市内外を問いません。）

風しんワクチン 3,000円　/　ＭＲワクチン 5,000円　

※いずれか1種類1回のみ

※接種費用が助成額に満たない場合は、接種費用を上限とします。

※生活保護を受給されている方は接種費用の全額を助成しますので申請時にお申し出ください

山武市役所健康支援課（成東保健福祉センター内）に必要書類をご持参のうえ、申請してください。

1. 申請書兼請求書 [PDF形式／131.56KB]

2. 風しん抗体検査の本人検査結果の写し

3. 印鑑（申請書兼請求書に押印していただきます。）

4. 振込先の金融機関名、口座番号などがわかるもの（通帳の写しなど）

5. 風しん（又はＭＲ）ワクチン接種の領収書の原本

6. 接種済証や予防接種手帳の写しなど、ワクチンの接種年月日、受けた方、医療機関名が確認できるもの  （ 領収書で確認ができる場合は添付不要 ）

   ※ 書類の発行が有料となる場合がありますので、詳しくは接種を受ける医療機関にご確認ください。

7. 代理の方が申請する場合は、委任状 [PDF形式／59.7KB]

　※ 郵送による申請も可能ですが、不着等の事故については責任を負いかねますのでご了承ください。

令和3年3月31日（水曜日）午後3時まで　必着