第６号様式（第10条関係）

山武市高温対策支援事業補助金交付請求書

年　　月　　日　　

　　(宛先)山武市長

申請者　住所(申請地)　　　　　　　　　　　
　	氏名、名称又は代表者氏名	
　　　　　　　印	

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号をもって額の確定のあった山武市高温対策支援事業補助金を、山武市補助金等交付規則第16条の規定により、次のとおり請求します。

記

　　　　　　補助金額　　　　金　　　　　　　　　円