第４号様式（第８条関係）

山武市高温対策支援事業補助金実績報告書

年　　月　　日

　　(宛先)山武市長

申請者	住所(申請地)	
	氏名、名称又は代表者氏名	

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金の交付決定のあった山武市高温対策支援事業について、山武市補助金等交付規則第13条の規定により関係書類を添えて、その実績を報告します。

記

１　事業の目的及び効果

２　事業の内容
栽培品目	設置場所・対策面積	導入資材	事業費	
　	　	　

遮光ネット	　	

３　経費の配分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
総事業費	補助対象経費	市補助金	自己負担金	その他	
　	　	　	　	　	

４　事業着工及び完了の時期
　　　事業着工年月日　　　　　　年　　月　　日
　　　事業完了年月日　　　　　　年　　月　　日

５　添付書類
　(1)　事業の内容を証明する書類(設置完成写真、領収書写し等)
　(2)　その他市長が必要と認める書類