第３号様式（第７条関係）

山武市高温対策支援事業計画変更(中止・廃止)承認申請書

年　　月　　日

　　(宛先)山武市長

申請者	住所(申請地)	
	氏名、名称又は代表者氏名	　	

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金の交付決定のあった山武市高温対策支援事業を次のとおり計画変更(中止・廃止)したいので、山武市高温対策支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、承認されたく申請します。

記

１　補助金決定額　　　　金　　　　　　　　　　　　円

２　変更の理由

３　経費の配分
(単位：円)
総事業費	補助対象経費	市補助金	自己負担金	その他	
　	　	　	　	　	

４　収支予算
　(1)　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
科目	本年度予算額	前年度予算額	説明	
市補助金	　	　	　	
自己資金	　	　	　	
　	　	　	　	
計	　	　	　	

　(2)　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
科目	本年度予算額	前年度予算額	説明	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
計	　	　	　	

５　事業着工及び完了の時期
　　　事業着工予定年月日　　　　　　年　　月　　日
　　　事業完了予定年月日　　　　　　年　　月　　日

６　添付書類
　(1)　事業の内容を証明する書類(事業計画書、見積書、設計図書等)
　(2)　その他市長が必要と認めるもの

注　変更承認申請の場合、経費の配分は、交付決定された内容と容易に比較できるように、変更前を（　）書きで上段に、変更後を下段に2段書きとする。