別　記
第１号様式（第４条関係）

山武市高温対策支援事業補助金交付申請書

年　　月　　日

　　(宛先)山武市長

申請者	住所(申請地)	
	氏名、名称又は代表者氏名	

　　　　　年度において次のとおり山武市高温対策支援事業を実施したいので、山武市補助金等交付規則第３条の規定により補助金　　　　　　　円の交付を申請します。
　なお、補助金交付申請書の審査のため、市税等の納付状況について確認することを承諾します。

記

１　事業の目的及び効果

２　事業の内容
栽培品目	設置場所・対策面積	導入資材	事業費	
　	　	　

遮光ネット	　	

３　経費の配分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
総事業費	補助対象経費	市補助金	自己負担金	その他	
　	　	　	　	　	

４　事業着工及び完了の時期
　　　事業着工予定年月日　　　　　　年　　月　　日
　　　事業完了予定年月日　　　　　　年　　月　　日

５　添付書類
(1)	見積書(資材の種類、数量等が確認できるもの)
(2)	設置場所の位置図
　(3)　その他市長が必要と認める書類