別　記　第１号様式（第５条関係）
生ごみ堆肥化装置設置事業補助金交付申請書兼請求書

年　　月　　日　　

　(宛先)山武市長

申請者　住所　〒　　　　　　　　　　　　
　　　山武市　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

　山武市生ごみ堆肥化装置設置事業補助金交付要綱第５条の規定により下記のとおり申請します。
　また、交付の決定があったときは、下記の振込先への振込みを請求します。

記
１　購 入 年 月 日 　　：令和　　　　　　年　　　　月　　　　日
２　購　入　金　額 　　：　　　　　　　　円（ポイント等による購入額を除く。）
３　交付申請額（請求額）：　　　　　　　　円（購入金額の2分の1。上限20,000円。円未満切捨）
４　添付書類　(1)　領収書又は販売証明書
　　　　　　　(2)　保証書又は説明書の写し
　　　　　　　(3)　設置後の写真（生ごみ処理機のみ）
　　　　　　　(4)　通帳の写し
５　振込先
金融機関名	銀行　　　　　　　　　　　　　　　　支店
信用金庫・農協　　　　　　　　　　　支所	
口座種類・番号	普通　・　当座　　　　　　第　　　　　　　　　　　　号	
ふりがな	　	
口座名義人	　	
同意書
　世帯員全員について、市税の滞納はありません。
市が、住民基本台帳の情報、市税の納税状況その他の交付要件の確認に当たり必要となる情報について、その保有する公簿等により確認することに同意します。

　　　年　　　月　　　日　　　　同意者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　（署名又は記名押印）