第３号様式（第５条関係）
資源回収運動奨励金交付申請書兼請求書

年　　月　　日　　
(宛先)山武市長

申請者　団体名：　　　　　　
代表者氏名：　　　　印　
住所：　　　　　　
電話番号：　　　　　　

　資源回収を実施しましたので山武市資源回収運動奨励金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。
　また、交付の決定があったときは、下記の振込先への振込みを請求します。
記
１　交付申請請求額　　　金　　　　　　　　　　円
２　資源回収実績　別紙のとおり
３　振込先
金融機関名	銀行・信用金庫・農協　　　　支店・支所	
口座種類・口座番号	普通　・　当座　・　第　　　　　　　　　　号	
ふりがな	　	
口座名義人	　	

４　添付資料
　　資源回収量を確認できる書類（回収量計量伝票等）
通帳の写し

５　留意事項
　　日付は、提出時に記入してください。
　　交付申請請求額は、合計重量×３円です。
　　交付対象期間は、１月から１２月までです。
　　申請書提出期間は、交付対象期間終了後の１月中です。

別紙
資源回収実績
団体名　　　　　　　　　　　　　
区分	月	月	月	月	月	月	合計	
紙類	kg	　	　	　	　	　	　	
繊維類	kg	　	　	　	　	　	　	
缶類	kg	　	　	　	　	　	　	
ペットボトル	kg	　	　	　	　	　	　	
白色トレイ	kg	　	　	　	　	　	　	
合計	kg	　	　	　	　	　	　	
金額	円	　	　	　	　	　	　	

区分	月	月	月	月	月	月	合計	
紙類	kg	　	　	　	　	　	　	
繊維類	kg	　	　	　	　	　	　	
缶類	kg	　	　	　	　	　	　	
ペットボトル	kg	　	　	　	　	　	　	
白色トレイ	kg	　	　	　	　	　	　	
合計	kg	　	　	　	　	　	　	
金額	円	　	　	　	　	　	　	
※金額欄：重量×３円