山武市芸術文化スポーツ活動報奨金交付申請書
年　　月　　日　

（宛先）山武市長
　　住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

山武市芸術文化スポーツ活動報奨金の交付を受けたいため、次のとおり申請します。
出場（予定）選手	住　　所		
	氏　　名		
	生年月日		
大会種別（報奨金）	□国際大会（50,000円）	
	□全国大会（20,000円）	
	□関東大会等県大会を超える規模の大会（10,000円）	
大会の概要	出場種目		
	名　　称		
	主 催 者		
	会　　場		
	期　　間		
	結　　果		
添付書類	□予選関係書類（予選結果、推薦書、予選大会要領等）	
	□出場が決定した大会の要領及び関係書類	
	□出場確認書類（代表決定通知等）	
	□成績表等結果の分かる書類　　　　　	
確認事項	□以下に掲げる者に該当しません。
・プロ契約をしている
・実業団に所属している
・企業等のスポンサー契約をしている
・プロの下部組織に所属している	
	□市の広報担当課へ情報提供することに同意します。