農業集落排水処理施設使用料減免申請書

年　　月　　日　

　　(宛先)山武市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　農業集落排水施設使用料の減免を受けたいので、山武市農業集落排水処理施設条例施行規則第11条第２項の規定により申請します。
災害等の区分	　　　１　災害等
　　　２　生活補助
　　　３　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
添付書類	り災証明・その他証明書	
申請理由